2018年2月3日13时36分许，山西国际电力发电运营有限公司在对晋能电力集团有限公司嘉节燃气热电分公司#1炉高旁减温水系统水管解冻过程中，发生物体打击事故，造成1名工人死亡,直接经济损失约45万元。

事故发生后，区领导高度重视，李卫平区长指示，要求相关部门做好遇难者的善后和家属安抚工作，查明事故原因，依法、依纪追究责任，并要深刻总结教训，采取有力、有效措施，坚决防止类似事故再次发生。

按照李卫平区长指示，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），2月5日，小店区政府批准成立了小店区“2·3” 物体打击事故调查组，副区长荣杰峰担任组长，区安监局局长李玉宏担任副组长，成员由区安监局、区经信局、区总工会、公安小店分局和龙城街办相关人员组成。当日上午，调查组展开事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、事实求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见，以及预防事故重复发生的措施。

调查认定,山西国际电力发电运营有限公司“2·3”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

一、事故相关单位情况

（一）业主单位情况

晋能电力集团有限公司嘉节燃气热电分公司（以下简称“嘉节电厂”）， 2011年9月13日成立，负责人陈越文，营业场所位于太原市小店区滨河东路南段398号，承担太原市南部约1400万平米供热面积。2012年6月，嘉节电厂与山西国际电力发电运营有限公司签订《嘉节燃气热电分公司维护及化学运行合同 》，以后每年重新签订该合同，合同拟定由山西国际电力发电运营有限公司对嘉节电厂2台F级燃气-蒸汽联合循环热电联产项目维护承包。

嘉节电厂增加供热量工作情况：2018年1月9日，太原市城乡管理委员会印发了《关于晋能电力集团有限公司嘉节燃气热电分公司采取汽轮机全切减温减压措施保证供热需求的通知》（并城乡管函〔2018〕13号），要求嘉节电厂：根据市委、市政府工作安排，在确保安全的前提下，采用全切汽轮机，余热锅炉出口蒸汽经减温减压阀后，直接送至采暖蒸汽管网的供热措施，确保满足迎峰度冬供热要求。2018年1月16日，华能太原东山燃机热电有限责任公司与晋能电力集团有限公司嘉节燃气热电分公司联合向国家能源局山西监管办公室上报《关于华能东山与晋能嘉节近期极寒天气期间调整发电负荷的请示》（华能国股东山经营〔2018〕4号）。2018年1月25日，国家能源局山西监管办公室印发了《关于华能东山燃气电厂、晋能嘉节燃气电厂2017-2018年度供热期极寒天气期间机组运行有关事项的复函》（晋监能市场函〔2018〕11号），同意华能东山燃气电厂、晋能嘉节燃气电厂采取有效技术措施，切实加强运行管理，满足电网调峰和民生供热需求。根据国家能源局山西监管办公室和太原市城乡管理委员会文件要求，晋能嘉节燃气电厂研究决定对#1炉至热网蒸汽系统进行调试，调试工作于2018年2月2日开始。

（二）维护运营单位情况

山西国际电力发电运营有限公司（以下简称 “发电运营公司”），成立于2011年1月6日，营业期限：2011年1月6日至2031年1月5日，住所在太原高新区长治路292号山西交通投资大厦二层，法定代表人魏小兵，注册资本贰仟万圆整，该公司《承装（修、试）电力设施许可证》（许可证编号：1-4-00027-2011）标注许可类别和等级为：承修类四级，有效期为：2017年10月31日至2023年10月30日，该企业营业执照、资质证均合法有效。2012年6月，与嘉节电厂签订《嘉节燃气热电分公司维护及化学运行合同 》，以后每年重新签订该合同。2015年1月，与太原祥合劳务有限公司项目部签订《劳务输出协议书》，以后每年重新签订该合同。

（三）劳务公司情况

太原祥合劳务有限公司，成立于2012年2月27日，法定代表人陈国柱，注册资本贰佰万圆整，营业期限为：2012年2月27日至2022年6月30日，经营范围为劳务派遣（仅限省内）。《劳务派遣经营许可证》（编号：TYSRSJ201612120011）,有效期限为：2016年12月12日至2019年12月11日，许可经营事项为：劳务派遣。2015年1月，与发电运营公司项目部签订《劳务输出协议书》，以后每年重新签订该合同。2014年4月，与赵太明签订了《劳动合同书》，并于2015年，将赵太明派遣至发电运营公司项目部工作，该公司每年与赵太明续签一次《劳动合同书》，一直至其死亡。

二、伤亡人员情况：

 三、事故详细经过及善后情况

（一）事故详细经过及救援情况

2018年2月2日，在调试#1炉至热网蒸汽系统时，需要使用#1炉高旁减温水管，检维修人员发现#1炉高旁减温水管室外部分冻结，嘉节电厂随即通知发电运营公司嘉节项目部处理该问题。2月3日3时12分许，发电运营公司嘉节项目部工人开始解冻#1炉高旁减温水管，至2月3日5时许，未能完成解冻工作。

2月3日上午，由嘉节电厂与发电运营公司嘉节项目部相关负责人召开会议，会议强调了解冻#1炉高旁减温水管的安全注意事项。会后，发电运营公司嘉节项目部副经理王燕山安排霍续永、方晓明、赵太明、左永红四名工人继续进行解冻#1炉高旁减温水管,锅炉班副班长霍续永办理完工作票后，对参加解冻工作的工人进行了口头技术交底，并做好施工前准备工作。10时30分许，开始解冻工作，王燕山现场组织指挥，首先安排工人将汽机房侧的疏水阀打开，霍续永在地面使用测温仪进行测温，左永红在地面调试乙炔氧气瓶的压力，方晓明与赵太明在2.9米高的活动架子上，从主厂房墙外管道内侧由西向东逐段烘烤高旁减温水管，约13时许，因现场氧气与乙炔气存量不足，王燕山离开现场联系氧气与乙炔气，由霍续永在地面担负监护和测温工作，接近13时36分时，霍续永安排赵太明暂停工作，很短时间后，突然听到管道发出剧烈振动声，霍续永发现#1炉高旁减温水管从支架上脱落，赵太明胸部被脱落的#1炉高旁减温水管挤压在压缩空气管上，现场工人立即组织抢救。同时现场人员拨打120电话，将赵太明送到山西大医院进行抢救，15时5分许，赵太明因抢救无效死亡。

 (二)事故善后处理情况

事故发生后，发电运营公司、嘉节电厂和太原祥合劳务有限公司积极对遇难者家属进行安抚，根据太原祥合劳务有限公司与发电运营公司签订的《劳务输出协议书》约定，由太原祥合劳务有限公司与遇难者家属达成《工伤死亡赔偿协议书》，对遗体及时进行处理，及时完成理赔工作，确保了社会稳定。

四、事故上报情况

2月3日16时许，嘉节电厂电话汇报区安监局值班室事故情况，18时35分许，嘉节电厂向区安监局报送了《电力事故即时报告单》。

2月3日16时许，区安监局接到嘉节电厂的事故报告后，安全监察队员立即赶赴现场核实情况，17时40分许，电话报告市安监局事故情况，18时许电话报告了区委办和区政府办， 19时15分许，将事故情况书面汇报了区委、区政府，20时将事故情况书面汇报市安监局。

五、事故原因分析

(一)事故直接原因

1、工人赵太明违反内侧施工安全要求，在让其暂停工作时，擅自进入管道的外侧，并停靠在压缩空气管上，#1炉高旁减温水管因水锤效应（不同于通常的水锤效应）从支架上脱落后，击打在其胸部并将其挤压在压缩空气管上，是导致其死亡的直接原因。

2、发电运营公司嘉节项目部工作人员解冻#1炉高旁减温水管时，在#1炉高旁减温水管被解冻的瞬间，发生水锤效应（不同于通常的水锤效应），导致#1炉高旁减温水管从支架上向外侧脱落，是导致死亡事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、项目部副经理王燕山未坚持在现场指挥解冻工作，未能及时发现并制止工人赵太明的违规行为，是导致死亡事故发生的间接原因。

2、施工班负责人霍续永对现场工作人员的安全技术交底不全面、未能及时发现并制止工人赵太明的违规行为，是导致死亡事故发生的间接原因。

3、发电运营公司对工人的安全生产教育不到位，是导致死亡事故发生的间接原因。

（三）事故次要责任

嘉节电厂安全巡查不到位，未能及时发现并制止工人赵太明的违规行为，是导致死亡事故发生的次要原因。

六、事故责任分析和对责任者的处理意见

（一）发电运营公司，安全生产主体责任和安全生产管理不到位，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议处25万元罚款，向bet365体育网站做出书面检查；按照企业内部相关规定，对事故单位负责人和相关责任人给予处分，并将处理结果报小店区政府。

（二）嘉节电厂，安全监督管理职责不到位，建议向bet365体育网站做出书面检查。

（三）赵太明，男，1980年4月出生，阳泉市人，发电运营公司项目部工人。没有严格遵守施工安全注意事项，是事故发生的直接责任者。因其死亡，建议不予追究。

七、预防事故重复发生的措施

（一）嘉节电厂与发电运营公司应开展一次全方位的安全生产大检查，全面消除安全隐患，确保安全生产。

（二）发电运营公司应进一步加强安全教育，确实加强各级领导以及一线工人自觉遵守安全生产规章制度的自觉性，坚决杜绝“三违”现象，并逐步形成长效机制。

（三）施工组织方案、安全技术措施报领导批准后，必须在施工前组织施工人员学习，确保施工人员严格执行。

（四）对室外水管特别是支架部位要采取有效防冻保护措施，防止类似的冻结现象发生。

（五）嘉节电厂应进一步加大安全检查监督力度，及时发现并纠正违规作业行为，彻底杜绝“三违”现象发生。

                                    小店区 “2·3” 物体打击事故调查组

                               2018年3月1日